þ Yetmiş-sekiz yaşında Mehmet Amca; akut myeloid lösemi (AML) tedavisi için
dahiliye servisine yatırılıyor. Sitarabin (ara-C) ve daunorubisin ile tedavi
ediliyor. Yan etkilere tedbiren deksrazoksan da başlanıyor.
þ Nötropeni nedeniyle Mehmet Amcaya sıkı izolasyon uygulanıyor.
þ Serviste yattığı bir gece; vücut ısısı 38.8 C olarak ölçülüyor. Serviste
görevli olan intörn doktor Metin durumu kıdemli asistan doktora bildiriyor.
þ Kıdemi asistan doktor; Mehmet Amcadan boğaz, balgam, kan ve idrar kültürü
almasını; ayrıca enfenksiyon hastalıklarına konsültasyon atmasını istiyor.
þ Enfeksiyon hastalıkları uzmanı hastaya ampirik tedavi olarak intravenöz
yoldan vankomisin+amikasin başlıyor. Ayrıca idrar çıkışının ve kan
BUN/kreatinin düzeyinin takibini öneriyor.
þ Tedavinin dördüncü gününde Mehmet Amcanın idrar çıkışı azalıyor. İntörn
doktor Metin; hasta için intravenöz yoldan 4x1 furosemid order’ı veriyor. O
gece idrar çıkışı artan Mehmet Amcanın idrar çıkışı; ertesi gün tamamen
duruyor.
þ Akut böbrek yetmezliği geliştiği düşünülen Mehmet Amca, hemodiyalize
alınıyor. Ayrıca tinnitus ve denge kaybı geliştiği için KBB kliniğine
konsültasyon atılıyor.
þ Çekilen akciğer grafisinde pnömoni yönünde bulgular saptanıyor. Vankomisin
ve amikasin tedavisi kesilip; yerine oral yoldan linezolid’e geçiliyor.
þ Yaşadığı olaydan psikolojik olarak etkilenen Mehmet Amcaya psikiyatri
konsültasyonu isteniyor. Psikiyatri Mehmet Amcaya major depresyon tanısı
koyuyor ve fluoksetin başlıyor.
þ Fluoksetin kullanmaya bağladığı günün akşamında Mehmet Amcada ateş,
titreme, çarpıntı ve şiddetli baş ağrısı gelişiyor. Hastayı tekrar
değerlendiren piskiyatri fluoksetini kesiyor.
þ Vücut ısısında düşme olmayan Mehmet Amcaya enfeksiyon hastalıkları
amfoterisin-B tedavisi başlamayı düşünüyor, ancak daha sonra posakonazol
kullanma yönünde karar kılıyor.
þ İki gün sonra Mehmet Amcanın ateşi düşüyor, genel durumu düzeliyor.
GELİN ŞİMDİ MEHMET AMCAYI ANALİZ EDELİM:
* Mehmet Amcaya deksrazoksan başlanmasının nedeni hangi
toksik etkiyi önlemek için olabilir?
+ Antrasiklinler
(daunorubisin) oksijen radikaller ile kardiyotoksik etkiye neden olabilir.
Deksrazoksan, kardiyotoksik etkiyi önlemek için kullanılır.
* Hastanın ilk aşamada pekçok yerinden kültür alımasının
nedeni nedir?
+ Olası bir
fırsatçı enfeksiyon odağı saptanmaya çalışılıyor.
* Fırsatçı enfeksiyon neden gelişiyor?
+ Kemoterapiye
bağlı hasta nötropenik olduğu için.
* Hastaya vankomisin+amikasin başlanmasının nedenleri
nelerdir?
+ Vankomisin; gram
pozitiflere ve özellikle MRSA’ya etkin bir antibiyotiktir. Hasta enfeksiyonu
hastanede kaptığı için nazokomiyal MRSA ihtimali kapsanmak isteniyor.
* Hastaya ayrıca amikasin verilmesinin nedeni nedir?
+ Vankomisin,
sadece gram (+)’lere etkindir. Gram (-) mikroorganizmalara etkinliği yoktur. Bu
ihtimal için; gram (-) etkinliği olan güçlü (bakterisid etkili) bir
aminoglikozid (amikasin) tercih ediliyor.
* Aminogikozidlerden özellikle amikasinin tercih
edilmesinin nedeni var mı?
+ Var. Amikasin
grubun en geniş spektrumlu ve aynı zamanda direnç ihtimali en düşük üyesidir.
Bu nedenlerden dolayı ampirik tedavi kombinasyonlarında tercih edilir.
* Vankomisin+amikasin tedavisinin intravenöz yoldan
uygulanmasının nedeni nedir?
+ Her iki ilaç
grubuda hidrofiliktir. Oral absorbsiyonu ve biyoyararlanımı çok düşüktür. Bu
nedenle ile intravenöz yoldan uygulanır.
* Hastada gelişen akut böbrek yetmezliğinin nedeni ne
olabilir?
+ İlaca bağlı
nefrotoksite: Vankomisin ve amikasin böbrekten atılan nefrotoksik ilaçlardır.
* İdrar çıkışı azalan hastada furosemid’in özellikle
tercih edilmiş olmasının nedeni nedir?
+ Loop diüretikler
(furosemid) prostoglandinler üzerinden renal kan akımını arttırır. Bu nedenle
böbrek yetmezliği olan hastalarda öncelikle tercih edilir. Ancak nefrotoksik
etkileri vardır, hastada böbrek yetmezliğinin derinleşmesinin bir nedeni
furosemid olabilir.
* Hastadaki tinnitus ve denge kaybının nedeni ne
olabilir?
+
Vankomisin+Amikasin+Furosemid’in her biri; nefrotoksik olmasının yanı sıra
ayrıca ototoksik etkiye sahiptir.
* Tedaviye linezolid ile devam edilmesinin nedeni nedir?
+ Linezolin; oral
biyoyararlanımı %100 olan, karaciğerden atılan, protein sentez inhibisyonu
yapan ve bakteriostatik etkili antibiyotiktir. MRSA, VRSA ve VRE etkinliği
vardır. Daha uzun etkili yeni üye tedizolid’dir.
* MRSA, VRSA, VRE tedavisinde kullanılabilen başka bir
ilaç var mıdır?
+ Vardır. Mesela
Daptomisin.
* Daptomisin’in etki mekanizması nedir?
+ Daptomisin;
mikrorganizmasının membranında delik açan ve hücre dışına iyon (potasyum)
kaçışıyla bakterisid etki oluşturan bir ilaçtır.
* Daptomisin bakterisid etkili olmasına rağmen; neden
bakteriostatik etkili linezolid kullanılmıştır?
+ Çünkü daptomisin
nefrotoksiktir. Ayrıca olası bir pnömonide de etkili olmayacaktır. Daptomisin;
sülfaktan ile parçalandığı için pnömoni tedavisinde etkisizdir.
* Hastanın ateşinin düşmemesinin aksine artmasının nedeni
ne olabilir?
+ Olası fırsatçı
enfeksiyon ilerlemiş olabilir. Hastada tedavisi henüz başlanmamış fungal bir
etkene bağlı olabilir. Veya linezolid ile fluoksetin arasında ilaç etkileşimi
gelişmiş olabilir.
* Linezolid ile fluoksetin arasında nasıl bir etkileşim
gelişmiş olabilir?
+ Linezolid
monoamin oksidaz (MAO) inhibisyonu yapar. MAO ile yıkılan SSRI (fluoksetin)’in
metabolizmasını geciktireceği için serotonin sendromuna (ateş, titreme, baş
ağrısı, hipertansiyona) neden olabilir.
* Olası fungal enfeksiyon için amfoterisin-B yerine
posakonazol tercih edilmesinin nedeni nedir?
+ Amfoterisin-B
nefrotoksiktir, intravenöz uygulanır. Posakonazol, oral yoldan uygulanır,
karaciğerden atılır ve en geniş spektrumlu azol grubu antifungaldir.
Geçmiş olsun
Mehmet Amca!
þ Altmış-dokuz yaşındaki Ali Bey; göğsünde aniden gelişen ezici tarzda ağrı
şikayeti nedeniyle çocuklarının yardımı ile acil servise getiriliyor.
Anamnezinden astım hastası olduğu, esansiyel hipertansiyon için amlodipin,
ayrıca kolesterol yüksekliği için rosuvastatin kullandığı öğreniliyor.
þ Çekilen EKG’sinde ST segmentinde depresyon ve kardiyak enzimlerinde hafif
yükseklik tespit ediliyor. Hastaya anjina pektoris tanısı konuyor. Ali Beye
verapamil tedavisi başlanmak isteniyor, ancak bakılan ekokardiyografisinde
ejeksiyon fraksiyonu düşük çıkınca budan vazgeçiliyor.
þ Ali Beye tedavi amacıyla isosorbid mononitrat ve metoprolol tedavisi
başlanıyor. Tedaviden bir süre sonra baş ağrısı gelişen hastaya; göz dibi
muayenesi yapılıyor ve optik disk sınırlarında hafif siliklik tespit ediliyor.
İsosorbidmononitrat tedavisi sonlandırılıyor. Ayrıca ejeksiyon fraksiyonu
tolere edilebilir düzeyin altına düşünce metoprolol tedavisi de sonlandırılıp
yerine ivabradin başlanıyor.
þ Bir süre sonra ivabradine rağmen göğüs ağrıları tespit edilen Ali Beye;
ranolazin tedavisi başlanıyor.
Gelin şimdi hep birlikte Ali
Beyi analiz edelim:
* Ali Beyin hipertansiyon tedavisi için kullandığı
amlodipin’in etki mekanizması nedir?
+ Vazoselektif bir
kalsiyum kanal blokörüdür.
* Ali Beyde hipertansiyon tedavisi için amlodipin tercih
edilmesinin avantajları nelerdir?
+ Kalsiyum kanal
blokörleri (amlodipin) yaşlılarda hipertansiyon tedavisinde özellikle tercih
edilir. Nedeni bu hastalarda hipertansiyonun sıklıkla nedeni olan vasküler
rezistansı düşürmeleridir (genç hastalarda hipertansiyonun önemli nedenleri
stres ve anksiyete olduğu için; beta blokörler daha faydalıdır).
+ Amlodipin ayrıca
en uzun etkili kalsiyum kanal blokörüdür. Sistolik kalp yetmezliği olan
hastalarda kullanılabilen tek kalsiyum kanal blokörüdür.
* Anjina pektoriste verapamil kullanmanın faydaları
nelerdir?
+ Verapamil; en
kardiyoselektif kalsiyum kanal blokörüdür. Kalpte negatif inotropi, kronotropi
ve dromotropiye neden olur. Kalbin oksijen ihtiyacını azaltır. Koroner
damarları gevşetir, miyokardın perfüzyonunu arttırır.
* Ali Beye verapamil başlanmama nedeni nedir?
+ Verapamil gibi
kalsiyum kanal blokörleri ejeksiyon fraksiyonu düşük olan sistolik kalp
yetmezlikli hastalrda kontrendikedir.
* Anjina tedavisi için başlanan isosorbid mononitrat’ın
etki mekanizması ve faydası nedir?
+
Nitrovazodilatatörler (isosorbid mononitrat); nitrik oksit üzerinden solubl
guanilil siklazı aktive eder. cGMP ve protein kinaz G aktivitesini arttırır.
Venöz sistemdeki gevşeme kalbe dönen kan hacmini (preload’u) azaltır. Ayrıca
koroner damarlarda hafif gevşemeye neden olur. İsorobid mononitrat uzun etkili
olduğu içinde günde tok doz alınır. Hasta uyumu kolaydır.
* İsosorbid mononitrattan daha uzun etkili nitrat türevi
antianjinal ilaç var mıdır?
+ Evet vardır:
Pentaeritriol tetranitrat en uzun etkili olandır.
* Ali Beye beta blokör olarak metoprolol başlanmasının
nedenleri nelerdir?
+ Metoplolol,
beta1 selektif blokör olduğu için bronkospastik etkisi düşüktür. Bu durum astım
hastası olan Ali Bey için bir avantajdır. Ayrıca metoprolol sistolik kalp
yetmezliği olan hastalarda sağ kalımı arttıran beta blokörlerden biridir
(diğerleri: Karvedilol, Bisoprolol, Nebivolol)
* Anjina tedavisi için başlanan metoprolol’un faydaları nelerdir?
+ Kalpte negatif
inotropi, kronotropi ve dromotropiye neden olur. Kalbin oksijen ihtiyacını
azaltır.
* Anjina tedavisinde nitratların olumsuz etkileri
nelerdir?
+ Refleks
taşikardi riskidir ve buna bağlı gelişebilecek pozitif inotropi/kronotropi ve
koroner arter perfüzyon basıncındaki düşmedir.
* Nitratların bu olumsuz etkilerini engellemek için
kullanılabilecek ilaç ne olabilir?
+ Beta blokörler
(metoprolol)
* Beta blokörlerin anjinadaki olumsuz etkileri nelerdir?
+ Koronerlerde
gelişebilecek vazospazm ve gevşeme sonunu ventrikül hacmindeki genişlemedir
(preload artışıdır).
* Beta blokörlerin olumsuz etkileri engellemek için
kullanılabilecek ilaç ne olabilir?
+ Nitratlar
olabilir.
* Ali Beyde gelişen kafa içi basınç yüksekliğinin nedeni
nedir?
+ Nitratların
neden olduğu serebral vazodilatasyona bağlı BOS üretim artışıdır.
* Ali Beye başlana metoprolol’un kesilme nedeni nedir?
+ Ejeksiyon
fraksiyonundaki belirgin düşmedir. Beta bokörler; hasta dekompanse olursa
sistolik kalp yetmezliğinde kontrendikedir.
* Ali Beyde ivabradin tercih edilmesinin nedeni nedir?
+ İvabradin SA
düğümde hiperpolarizasyon ile aktive olan sodyum kanallarını (IfNa) inhibe
eder. Sadece bradikardi oluşturur. Negatif inotropik etkisi yoktur, atım
volümünde düşmeye neden olmaz. Bu durum dekompanse sistolik kalp yetmezliği
olan bir hasta için avantajdır.
* Ali Beye ranolazin tedavisi başlanmasının nedeni nedir?
+ Ranolazin
dirençli anjinaların tedavisinde günümüzde kullanılabilen sınırlı sayıdaki
ilaçlardan biridir.
* Ranolazin’in etki mekanizması nedir?
+ Ranolazin geç
sodyum kanal inhibitörüdür. Dolaylı bir şekilde kalpte kalsiyum düzeyini
azaltır. Negatif inotropik etkisi vardır.
Geçmiş olsun Ali
Bey!
þ
On-yedi yaşındaki Ali ve arkadaşları
yılbaşı kutlaması için Taksimde eğlenmek için gittikleri bir barda; alkol
alıyor ve tanımadığı parti kızlarının ikram ettiği haplardan içiyor.
þ
Birkaç saat sonra görme problemi
yaşayan Ali; arkadaşlarının yardımı ile gece 02:00 saatlerinde eve geri
dönüyor. Geceyi huzursuz geçiren Ali, sabah ailesi tarafından uyandırılmak
isteniyor ancak sözel uyarana cevap vermiyor. Ağrılı uyarıya yanıt verebilen
Aliyi ailesi hızla acil servise getiriyor.
þ
Solunumu düzensiz, gözleri bilateral
midriyatiktir. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik, plazma kreatin
düzeyinde yükseklik ve hiperkalemi tespit ediliyor.
þ
Aliye nazal oksijen bağlanıyor. El
parmağından bakılan pulse-oksimetre; oksijen satürasyonunu %100 olarak
göstermesine rağmen acil servis uzmanı hastanın mekanik olarak ventile
edilmesine karar veriyor ve öncesinde kendisine nazogastrik lavaj yapıyor.
þ
Spontan solunumu durdurmak için hastaya
cis-atraküryum intravenöz yoldan veriliyor. Daha sonra mekanik olarak ventile
ediliyor.
þ
Alkol’ün yanısıra ne içtiğini öğrenmek
için arkadaşları ve ailesi sorgulanıyor. Ancak önemli bir veri elde edilemiyor.
þ
Göz muayenesini yapan doktor, koopere
olmadığı için görme keskinliğini değerlendiremiyor. Gözlerde bilateral
midriyazis ve optik sinir başında hafif hiperemi tespit ediyor.
þ
Ali yoğun bakıma çekiliyor ve
hemodiyaliz tedavisi başlanıyor. Anestezi hastalıkları uzmanı ayrıca lipid
resüstasyon tedavisi için de order veriyor.
þ
Ertesi gün genel durumu düzelen Ali bir
süre daha takip edilip taburcu ediliyor.
GELİN ŞİMDİ HEP BİRLİKTE ALİYİ ANALİZ EDELİM:
* Alkol alımı ile birlikte görsel semptomların bulunması
neyi düşündürür?
+ Metil-alkol
(metanol) zehirlenmesini düşündürür.
* Metanol zehirlenmesinde karşılaşılan patagonomik
semptom nedir?
+ Bu hastalarda
kar fırtınası görüş tipiktir.
* Görme sıkıntısı neye bağlı gelişir?
+ Toksik ürünlerin
retinadaki gangliyon hücreleri parçalamasına bağlı gelişir.
* Bu hastalarda en önemli komplikasyon nedir?
+ Optik atrofiye
bağlı gelişecek bilateral geri dönüşsüz körlüktür.
* Ali’de optik atrofi bulgusunun olmaması metanol
intoksikasyonunu ekarte ettirebilir mi?
+ Ettirmez. Çünkü
optik atrofi bulguları birkaç ay sonra gözlenmeye başlar. Öncül bulgu optik
sinir başı hiperemisidir.
* Metanol zehirlenmesinde toksik olan ürünler nelerdir?
+ Formaldehit,
Format (formik asit)
* Metanol zehirlenmesinde tedavi amacıyla hastaya ne
verilebilir?
+ Alkol
dehidrogenaz inhibitörü fomepizol + Etanol
* Bu hastalara etanol verilmesi nasıl bir fayda sağlar?
+ Alkol
dehidrogenazı meşgul ederek; metanol’ün tosik metabolitine dönüşmesini
geciktirir.
* Peki neden hastaya medikal tedavi yerine hemodiyaliz
uygulandı?
+ Kesin tanı belli
olmadığı için. Ayrıca fomepizol İstanbul Ecza Deposunda dahi bulunmayabilen bir
ilaç olduğu için.
* Metanol zehirlenmesinde hemodiyaliz’in faydalı
olmasının nedeni nedir?
+ Toksik ürünleri
plazma proteinlerine düşük oranda bağlandığı için hemodiyaliz başarılıdır.
* Peki lipid resüstasyon neden uygulandı?
+ Olası bir
nöropsikiyatrik ilaç alımı düşünüldüğü için. Nöropsikiyatri ilaçları plazma
proteinlerine yüksek oranda bağlandığı için hemodiyaliz başarılı değildir,
ancak lipid resüstasyon bu tip ilaçlarda birikecekleri havuzu oluşturacağı için
fayda sağlayabilir.
* Hastada bilateral midriyazise neden olabilecek ilaçlar
kimlerdir?
+ Antikolinerjik
ilaçlar (Antidepresanlar, Antipsikotikler, Antihistaminikler, Antiparkinson
ilaçlar), Sempatomimetikler (Amfetaminler, Kokain) olabilir.
* Peki hastada bilateral miyozis görülse idi, hangi
ilaçların düşünülmesi gerekirdi?
+ Opiyatlar
(morfin, eroin..)
* Hikayesi de göz önünde bulundurulunca Ali’nin hangi
ilacı aldığı öngörüldü?
+ Metamfetamin
ve/ya kokain
* Oksijen desteğiyle pulse-oksimetre %100’ü göstermesine
rağmen hasta neden mekanik olarak ventile edildi?
+ Pulse-oksimetre
sonucu yanıltıcı olabilir. Gerekirse arteryal oksijen satürasyonu ölçülmelidir.
Hastada solunum depresyonuna bağlı fark edilemeyen derin bir respiratuar asidoz
bulunabilir. Bu durum beyin ödemine ve
ölüme neden olabilir.
* Spontan solunumu durdurmak için cis-atraküryum tercih
edilmesinin bir nedeni var mı?
+ Var. Atraküryum
ve cis-atraküryum; plazmada Hoffman reaksiyonu ile spontan olarak parçalanır.
Multi-organ yetmezliği olan hastalarda özellikle tercih edilir.
* Cis-atraküryum’un atraküryum’a bir üstünlüğü var mıdır?
+ Vardır.
Cisatraküryum Hoffman ile parçalanırken konvülziyon nedeni olabilen laudanozin
metabolitinin daha az üretilmesine neden olur.
* Mekanik ventilasyon öncesi hastaya nazo-gastrik lavaj
yapılmasının nedeni nedir?
+ Mekanik
ventilasyon sırasında olası bir sıkıntıda gastroözefagial reflüye bağlı
aspirasyon riskini önlemek için.
Geçmiş olsun Ali!
þ
Altmış yaşında Tahsin
Amca; kızının da zorlamasıyla check-up amacıyla hastaneye gidiyor.
Göz doktoru göz basıncını bilateral 26 mmHg olarak ölçüyor (normal değer: 10-21
mmHg). Kornea kalınlığı normal sınırlardadır. Gonyoskopi ile açı muayenesi
yapılıyor ve iridokorneal açının dar olduğu fark ediliyor.
þ
Ürolog; miksiyon
sıkıntısı olduğu için prostat muayenesi yapıyor ve büyüklük tespit ediyor.
Tahsin amca, üroloji doktoruna ereksiyon problemi yaşadığını ancak sildenafil
ile bunu aştığını söylüyor. Ancak sildenafil'in etkisinin geç başlamasından
şikayet ediyor. Üroloji doktoru Tahsin Amcaya, bu nedenle sildenafil yerine
tadalafil kullanmasını öneriyor.
þ
Kardiyoloji doktoru,
Tahsin Amcada esansiyel hipertansiyon olduğunu söylüyor. Efor testinde sıkıntı
yaşadığı için yapılan koroner anjiografide LAD'de %90 darlık tespit ediliyor.
Sol ventrikül duvar hareketi ekokardiyografide düşük tespit ediliyor ve bunun
geçirilmiş miyokard infarktüsüne bağlı olabileceği söyleniyor. Ejeksiyon
fraksiyonu düşük olan Tahsin Amcaya sistolik kalp yetmezliği tanısı konuyor.
þ
Dahiliye doktoru göğüs
muayenesinde ekspiriyumda uzama ve hırıltı tespit ediyor. Metakolin testi
sonrası Tahsin Amcaya bronş hiperaktivite tanısı konuyor. Sırt ağrıları da olan
Tahsin Amcaya; antiagregan ve analjezik etki oluşturmak için ve ailesinde
gastrointestinal adenokanser öyküsü olduğu için aspirin vermeyi düşünüyor, ancak
bundan sonradan vazgeçiyor.
þ
Nöroloji doktoru herhangi
bir nörolojik defisit tespit etmiyor, ancak psikiyatri doktoru Tahsin Amcada
orta düzeyde depresyon olduğunu söylüyor.
GELİN
ŞİMDİ TAHSİN AMCAYI ANALİZ EDELİM
*
Kornea kalınlığı göz içi basıncı nasıl etkiler?
+ Kornea kalınlığının (pakimetri) yüksek
olması; göz içi basıncın yanlış yüksek ölçülmesinin en sık nedenidir. Göz
doktoru bu ihtimali ekarte etmek için pakimetri ölçümü yapıyor.
* Göz
doktoru iridokorneal açıyı niye inceliyor?
+ Olası bir glokomun tipini belirlemeye
çalışıyor (açık-açı, dar-açı)
*
Glokom'un tipini belirlemek neden önemlidir?
+ Çünkü alt tiplerin tedavileri birbirinden
farklıdır. Mesela midriyatik ilaçlar; dar açının kapanmasına neden olabileceği
için bu tip hastalarda kontrendikedir.
* Sildenafil'in
etkisinin geç başlamasının nedeni nedir?
+ Yiyecekler ile alındığında absorbsiyonunun
yavaşlamasına bağlıdır. Sildenafil bu nedenle aç karna alınmalıdır.
*
Üroloji doktoru neden tadalafil'i öneriyor?
+ Çünkü tadalafil'in absorbsiyonu yiyecekler
ile azalmaz. Etki süresi de daha uzundur.
*
Tahsin Amcaya, anjina ve hipertansiyon tedavisi için nitrovazodilatatör ilaç
verilebilir mi?
+ Hayır, çünkü nitovazodilatatörlerin
fosfodiesteraz V inhiibtörleri (sildenafil, tadalafil) ile kombine edilmemesi gerekir.
Aşırı cGMP birikimine bağlı, ağır hipotansiyon gelişebileceği için.
*
Peki; Tahsin Amcaya, anjina ve hipertansiyon tedavisi için kalsiyum kanal
blokörü ilaç (verapamil) verilebilir mi?
+ Hayır, çünkü kalsiyum kanal blokörleri
mortalite riskini arttırdığı için sistolik kalp yetmezliğinde kontrendikedir.
*
Metakolin, hangi reseptörü uyardığı için bronş hiperaktivite tanısında
provokatif amaçla kullanılır?
+ Bir kolin esteridir. Muskarinik reseptörleri
uyararak parasempatik etki ile bronkospazm oluşturur.
*
Burada metakolin tercih edilmesinin özel bir nedeni var mıdır?
+ Metakolin kısa etkilidir, bu nedenle tercih
nedenidir. Tanı ve provokasyon testlerinde kullanılan ilaçlar, sonraki dönemi
daha kolay kontrol edebilmek için, kısa etkili ajanlardan seçilir.
*
Dahiliye doktoru; Tahsin Amcada asprinin gastrointestinal kanseri için nasıl
bir faydası olacağını düşünmüş olabilir?
+ Yapılan çalışmalar düzenli nonsteroid
antiinflamatuar ilaç kullanılmasının gastrointestinal adenokanser riskini
azalttığını göstermiştir.
*
Aspirin hangi enzimi inhibe ettiği için kansere karşı kemo-koruma sağlayabilir?
+ Siklooksijenaz-2 (COX-2)
*
Peki; dahiliye doktoru pekçok avantaj sağlayacağını bilmesine rağmen neden
Tahsin Amcaya aspirin reçete etmiyor?
+ Çünkü; aspirin lökotrien sentezinin
artmasına ve bronkospazma neden olabilir, astımı olan hastalarda
kontrendikedir.
*
Peki, Tahsin Amcanın hipertansiyon tedavisi için fenoldopam kullanılabilir mi?
+ Hayır, çünkü dopamin D1 agonisti ilaç olan
fenoldopam midriyazise ve göz içi basınç artışına neden olur. Glokomu olan
hastalarda kontrendikedir.
*
Peki; ACE inhibitörü (enalapril) kullansak olur mu?
+ ACE inhibitörlerinin sistolik kalp
yetmezliği olan hastalarda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir, ancak
bradikinin birikimine bağlı oluşturabilecekleri kuru öksürük sıkıntı
oluşturabilir.
*
Peki, beta blokör (metoprolol) kullansak olur mu?
+ Bazı beta blokörlerin (Metoprolol,
Karvedilol, Bisoprolol) sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda sağ kalımı
arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca renin sekresyonunu engelledikleri için
hipertansiyon tedavisinde de faydalıdırlar. Ancak beta blokörler sempatik
sistemi inhibe ettikleri için depresyona neden olabilirler.
*
Peki, alfa1 blokör (doksazosin) kullansak olur mu?
+ Alfa1 selektif blokörler hem kan basıncını
düşürdükleri için hem de miksiyonu kolaylaştırdıkları için yaşlı-erkek
hastalarda tecih edilirler. Ancak yine sempatik sistemi inhibe edip depresyona
neden olabilirler.
* Peki
Tahsin Amca için iyi bir hipertansiyon ve kalp yetmezliği ilacı ne olabilir?
+ Anijotensin II AT1 reseptör blokörleri
(ARB'ler) olabilir. Kan basıncını düşürürler, kalp yetmezliğinde sağ kalımı
artırırlar, anjioödeme neden olmazlar, göz içi basıncı yükseltmezler,
depresyona neden olmazlar.
*
Tahsin Amca aynı zamanda prediyabetik ve ilaç uyumu düşük bir hasta ise
kullanılabilecek en uygun ARB ne olabilir?
+ Telmisartan olabilir. Çünkü telmisartan uzun
etkilidir, günde tek doz alınır. Aynı zamanda PPAR agonisti olduğu için
anti-diyabetojenik etkisi de vardır.
Geçmiş olsun Tahsin Amca!
þ
Otuz-iki yaşındaki Bora;
TEM otoyolunda güvenlik şeridinde motorsiklet sürerken arkadan gelen bir
otomobille çarpışıyor.
þ
Bilinci kapalı ve ağrılı
uyarana yanıtı olan Bora; olay yerindeki vatandaşların yardımı ile ambulansla
en yakındaki eğitim ve araştırma hastanesine getiriliyor.
þ
Rutin laboratuar
çalışmaları (Biyokimya, Tam kan, Koagülasyon parametreleri, Kan grubu..) için
kanları alınıyor.
þ
Dört yönlü kafa
grafisinde; parietal bölgede damar trasesi ile uyumlu olmayan olası kranial
fraktür alanı tespit ediliyor.
þ
Göz dibi muayenesi acil
servise gelen uzman hekim; midriyatik damla damlatmak isteyen asistan hekime
engel oluyor. Dar pupilden fundus arka kutubu inceliyor. Notunu ‘bilateral
pupiller izokorik/reaktif ve optik disk sınırlarında siliklik’ şeklinde
yazıyor.
þ
Ağrı içinde kıvranan
Boraya; acil servis asistan doktoru morfin vermek istiyor, ancak beyin cerrahi
uzmanı onu engelliyor. Hastaya acil kraniyal bilgisayarlı tomografi çekilmesini
istiyor. Kraniyal BT’de parietal bölgede ‘konveks’ şeklinde hemoraji alanı
rapor ediliyor.
þ
Solunumu yüzeyelleşen ve
tek teraflı non-reaktif midriyazisi gelişen Bora, acil olarak operasyona
alınıyor.
þ
Spontan solunumu
durdurmak için hastaya süksinilkolin veriliyor ve hasta entübe ediliyor.
Hipotansif olan Boraya ketamin verilmesi düşünülüyor, ancak daha sonra bundan
vazgeçiliyor ve propofol enjeksiyonu ile hasta operasyona alınıyor.
þ
Kraniyal hemoraji alanı
boşaltılıyor. Operasyon sonrası Bora yoğun bakıma çekilip fenobarbital ve
dizosilpin veriliyor. Epilepsi riski için hastaya ayrıca levetirasetam
başlanıyor.
þ
Reanimasyon
gerçekleştiriliyor. Ancak operasyon sonrasında Borada kas güçsüzlüğünün devam
ettiği gözleniyor.
þ
Yoğunbakım servisinde
Borayı tekrar görmeye gelen göz hastalıkları uzmanı; hastanın gözlerinin
kapatılmasını ve günde 5 kez suni göz yaşı damlatılmasını istiyor.
þ
Yoğun bakımdaki 10
gününde Borada ateş ve genel durum bozukluğu gelişiyor. Kateter bölgesi ve
akciğerleri temiz olan Boraya lumbal ponksiyon yapılıyor ve bakteriyal menenjit
tespit ediliyor.
þ
Menenjite neden olan
patojen; gentamisine duyarlı gram negatif aerob mikroorganizma olarak rapor
ediliyor. Ancak enfeksiyon hastalıkları uzmanı Boraya gentamisin yerine hastaya
seftazidim verilmesini istiyor.
þ
Yoğun bakımdaki 20. gününde
Boranın genel durumu düzeliyor ve bilinci açılıyor.
GELİN
ŞİMDİ HEP BERABER BORAYI ANALİZ EDELİM:
* Acil
serviste göz hastalıkları uzmanı neden midriyatik damla verilmesini engelliyor?
+ İleride gerekebilecek pupiller ve nörolojik
muayeneyi engellememek için.
* Acil
servis uzmanı hastaya neden morfin verilmesini engelliyor?
+ Morfin; solunum depresyonu ve respiratuar
asidoz ile kafa içi basıncı arttırabilir. Kafa içi basınç artmasın diye buna
engel oluyor.
*
Beyin cerrahi uzmanı neden hemen kraniyal BT çekilmesini istiyor?
+ Tek taraflı midiyazisi gelişen Borada olası
bir unkal herniasyonu düşünüyor.
*
Boradaki unkal herniasyonun nedeni nedir?
+ Epidural kanamaya (konveks) bağlı kitle
etkisi ve shift’tir.
*
Unkal herniasyonda tek taraflı midriyazis gelişmesinin nedeni nedir?
+ Kraniyal sinir III’e bası sonucu pupildeki
sirküler kasın kasılamamasıdır.
*
Boraya neden ketamin verilmiyor?
+ Ketamin kafa içi basıncı arttırdığı için.
* Kafa
içi basıncı arttırdığı için kafa travmasında sıkınılması gereken başka ilaç var
mı?
+ Var. Mesela; nitröz oksit (N2O).
*
Boraya propofol verilmesinin nedeni nedir?
+ Propofol; kafa içi basıncı düşürür.
*Boraya
fenobarbital verilmesinin nedeni nedir?
+ Fenobarbital; etki süresi en uzun olan
barbitürat türevi hipnosedatif ilaçtır. Santral (beyin) aktivitesini düşürerek
iskemik hasarın sınırlı kalmasına yardımcı olabilir.
*
Fenobarbital; santrali nasıl inhibe eder?
+ Direkt GABA-A reseptörlerini uyararak, hücre
içine klor girişini arttırır, hiperpolarizasyon ile inhibisyona neden olur.
*
Boraya dizosilpin verilmesinin nedeni nedir?
+ Dizosilpin, NMDA blokörüdür. Serebrovasküler
olaylarda aşırı glutamat-NMDA-kalsiyum’a bağlı gelişen eksitotoksiteyi
engeller.
*
Antiepileptik ilaç olarak levetirasetam’ın tercih edilmesinin özel bir nedeni
var mıdır?
+ Vardır. Levetirasetam; mikrozomal enzimler
ile metabolize olmaz ve mikrozomal enzimleri etkilemez. Metabolizma düzeyinde
ilaç etkileşimine girme ihtimali düşüktür. Çoklu ilaç kullanan kişilerde (yoğun
bakım hastalarında) bu nedenle tercih edilir.
*
Levetirasetamin etki mekanizması nedir?
+ Etk imekanizması bilinmemektedir. SV2A
ligandı olduğu düşünülmektedir. Glutamat sekresyonunu engellemektedir.
*
Etkileşim istenmeyen durumlarda alternatif başka antiepileptik ilaç var mıdır?
+ Vardır. Örneğin; gabapentin, pregabalin ve
vigabatrin.
*
Operasyon sonrası hasta kas güçsüzlüğünün devam etmesinin nedeni ne olabilir?
+ Süksinilkolin kullanımı olabilir. Atipik
psödokolinesteraz aktivitesi olan kişilerde süksinilkolin uzamış etkiye neden
olabilir.
*
Yoğun bakım servisinde hastayı ziyaret eden göz hastalıkları uzmanı; neden
gözlerin kapatılmasını istiyor?
+ Kurumaya bağlı exposure keratopati
gelişmemesi ve ileride keratoplasti ihtiyacının doğmaması için.
*
Menenjiti olan hastada olası patojen gentamisine duayrlı olmasına rağmen;
enfeksiyon hastalıkları uzmanı neden gentamisin kullanmıyor?
+ Aminoglikozidler (gentamisin); polar
(iyonize=hidrofilik) moleküllerdir. Santral sinir sistemine penetre olamaz.
*
Antibiyotik olarak seftazidim tercih edilmesinin nedeni nedir?
+ Seftazidim; santral sinir sistemine
penetrasyonu yüksek III. kuşak sefalosporindir. Ayrıca sefalosporinler içinde
P.aerigonosa’ya en etkili ilaçtır.
Geçmiş olsun Bora!
þ
Yetmiş-iki yaşında Ayşe Teyze, merdiven
çıkaren göğüsünde gelişen ezici tarzda ağrı ve nefes darlığı şikayeti ile
kızının yardımı ile acil servise getiriliyor.
þ
Acil serviste alınan anamnezinden; 25
yıldır tip II diyabetes mellitus'u (DM) ve 15 yıldır hipertansiyonu (HT) olduğu
öğreniliyor. DM için metformin, HT için ise kandesartan kullandığı öğreniliyor.
þ
Vücut kitle indeksi 35 olarak
ölçülüyor. Geçirilmiş miyokard infaktüsü nedeniyle sistolik kalp yetmezliği
olan Ayşe Teyzenin, aynı zamanda kronik bronşit ve astım nedeniyle
salbutamol+ipratropiyum kullandığı öğreniliyor.
þ
Koroner arter hastalığı nedeniyle
kalbinde LAD'ye yerleştirilmiş 3 adet stenti olan Ayşe Teyze; kan sulandırıcı
olarak klopidogrel ve düşük dozda aspirin kullanıyor.
þ
Ayşe Teyze’nin acil bakılan plazma
troponin düzeyi yüksek ve EKG’de ST depresyonu görülüyor. Acil koroner
anjiografi görüntülemesi yapılıyor. Koroner damarlarda oklüzyon tespit
edilmiyor ve stabil anjina pektoris tanısı alıyor.
þ
Kardiyoloji doktoru
karvedilol+isosorbid mononitrat tedavisine başlamayı düşüyor. Ancak sonradan
Ayşe Teyzenin astımı olduğunu öğrenince bundan vazgeçiyor, tedavi olarak
metoprolol+isosorbid mononitrat kullanmaya karar veriyor. Ancak eforla ilişkili
göğüs ağrısı devam eden Ayşe Teyzeye daha sonra ranolazin kullanılmasını
öneriyor.
þ
Aşırı kilodan şikayetçi olan Ayşe
Teyzeye dahiliye doktoru subkutan liraglutid ve oral pioglitazon tedavisi
başlıyor. Ancak sonradan benign tipte mesane epitel hiperplazisi nedeniyle
takip edildiğini duyunca; pioglitazon kullanmaktan vazgeçiyor.
þ
Ayrıca etkinliği düşük olduğu ve
gelecekte cerrahi operasyon geçirme ihtimali olduğu için klopidogrel yerine
tikagrelor kullanmasını öneriliyor.
GELİN ŞİMDİ AYŞE TEYZEYİ BİRLİKTE ANALİZ EDELİM
* DM için bu hastada metformin tercih edilmiş olmasının
nedenleri nelerdir?
+ Metformin; kilo
aldırmayan bir antidiyabetik ilaçtır. Ayrıca günümüzde DM’li hastalarda
vasküler olay insidansını azalttığı gösterilmiştir. Diyabetin gelişimini
engelleyebileceği veya geciktirebileceği için prediyabetik hastalarda da tercih
edilir. Trigliserit düzeyini düşürmesi, metabolik sendromu olan kişilerde ek
fayda sağlamaktadır. Günümüde en çok kullanılan antidiyabetik ilaçtır.
* HT için kandesartan tercih edilmesinin nedeni ne
olabilir?
+ Kandesartan;
anjitensin II AT1 reseptörünün en selektif blokörüdür (ARB). ARB’ler kalp
yetmezliği olan hastalarda sağ kalımı arttırır ve vasküler sistem üzerinde
koruyucu etkiye sahiptir.
* Sağ kalımı arttırdığı için bu hastalarda tercih
edilebilecek başka antihipertansif ilaçlar var mıdır?
+ Vardır. Diğer
örnekler; ACE inhibitörleri, Beta blokörler (Karvedilol, Metoprolol,
Bisoprolol, Nebivolol), Sakubitril, Aldosteron reseptör antagonistleri
(Spironolakton, Eplerenon)’dur.
* Bu hastada; ACE inhibitörü yerine ARB tercih
edilmesinin nedeni ne olabilir?
+ Hastada kronik
bronşit ve astım vardır. ACE inhibitörlerinin anjioödem ve kuru öksürüğe neden
olma ihtimalinden sakınılmış olunabilir.
* Hastaya neden troponin düzeyi çalışılıyor, EKG
çekiliyor?
+ Olası bir
iskemik olay araştırılıyor. İnfaktüste ST elevasyonu, iskemide ST depresyonu
gözlenir. En sık tıkanan damar özellikle sol ventrikülü besleyen LAD’dir.
* Anjina pektoris tedavisinde nitrovazodilatatörler
(isosorbid mononitrat) neden genellikle bir beta blokörler ile kombine edilir?
+ Nitrat kaynaklı
olası bir refleks taşikardiyi önlemek için. Ayrıca beta blokör kayanaklı olası
koroner spazmı ve preload artışını engellemek için.
* Beta blokör olarak karvedilol’de karar kılınmasının bir
nedeni var mııdır?
+ Vardır. Çünkü
karvedilol, kalp yetemzliği olan kişilerde sağkalımı arttıran bir beta
blokördür. Ayrıca antioksidan ve antiproliferatif etkiye sahip olduğu
düşünüldüğü için kalp hastalarında sıklıkla tercih edilir.
* Kardiyoloji doktorunun sonradan karvedilol kullanmaktan
vazgeçmesinin nedeni nedir? Metoprolol’e geçilmesinin nedeni ne olabilir?
+ Karvedilol;
nonselektif bir betablokördür. Beta2 reseptör blokaj nedeniyle
bronkokonstriksiyona neden olabilir. Astım ve kronik bronşit nedeniyle
vazgeçilmiş olabilir.
+ Metoprolol ise;
beta1 selektif blokördür. Bronkokonstriksiyona neden olma ihtimali düşüktür.
Ayrıc sağkalımı arttıran bir diğer beta blokördür.
* Bu hastada isosorbid mononitrat’ın tercih edilmesinin
nedeni nedir?
+ Etki süresi
uzundur. Hastanın tedaviye uyumunu arttıracaktır.
* İsorobid mononitrat’tan daha uzun etkili nitrat türevi
antianjinal var mıdır?
+ Vardır.
Pentaeritriol tetranitrat daha uzun etkilidir.
* Bu hastada anjina için kardiyoselektif kalsiyum kanal
blokörü verapamil’in tercih edilmemesinin bir nedeni var mıdır?
+ Vardır. Hastada
aynı zamanda sistolik kalp yetmezliği vardır. Verapamil gibi kalsiyum kanal
blokörleri; sistolik kalp yetmezliğinde kontrendikedir. Ancak beta blokörler
endikedir.
* Daha sonradan ranolazin kullanılmasının nedeni nedir?
+ Ranolazin
dirençli refraktör anjina tedavisinde tercih edilen ilaçtır.
* Ranolazin’in etki mekanizması nedir?
+ Geç sodyum kanal
inhibitörüdür. Dolaylı bir şekilde hücre içi kalsiyumu ve kalbin
kontraksiyonunu azaltır. Negatif inotropik etkiye sahiptir.
* Dahiliye doktorunun DM için subkutan liraglutid
başlamasının nedeni nedir?
+ Liraglutid; uzun
etkili GLP-1 agonisti inkreitindir. İnsülin sentezini ve sekresyonunu arttırır.
İştahı baskılar, insülin sekresyonunu hızlandırmasına rağmen kilo verdirir.
Ayrıca fatal olabilen hipoglisemi riskine sahip değildir. Uzun etkili olduğu
için, tedaviye uyum yüksektir.
* Liraglutid’den daha uzun etkili GLP-1 agonisti var
mıdır?
+ Vardır.
Dulaglutid ve Albiglutid daha uzun etkilidir.
* Dahiliye doktorunun pioglitazon kullanmaktan
vazgeçmesinin nedeni nedir?
+ Yapılan son
çalışmalar; pioglitazon’un mesane kanser riskini arttırdığını göstermiştir.
* Bu hastada bir diğer PPAR-gama agonisti olan
rosiglitazon tercih edilebilir mi?
+ Hayır. Çünkü
rosiglitazon; periferik ödem yan etkisi nedeniyle sistolik kalp yetmezliği olan
kişilerde kullanılmaz. Ayrıca hastanın rosiglitazon’a ulaşma şansı yoktur,
çünkü rosiglitazon 2009 yılında FDA tarafından piyasadan toplatılmış bir
ilaçtır.
* Bu hasta antiagregan olarak aspirin’i düşük dozda
tercih edilmesinin nedeni nedir?
+ Çünkü aspirinin
düşük dozdaki antiagregan etkisi daha fazladır. Doz artınca endotelden üretilen
antiagregan made ola prostasiklin sentezi de azalır.
* Bu hastada klopidogrel’in etkinliğinin düşük olmasının
nedeni ne olabilir?
+ Klopidogrel,
ADP-P2Y12 reseptörünü irreversibl inhibe eder. Klopidogrel CYP2C19 ile aktif
metabolitine dönüşür. Genel polimorfizm nedeniyle bu enzimin aktivitesinde
düşüklük var ise; etkinliği azalır.
* Bu hastada prasugrel yerine tikagrelor tercih
edilmesinin nedeni ne olabilir?
+ Tikagrelor aynı
reseptörün reversible inhibitörüdür. İlaç kesildiğinde etkisi hızla geriler.
Cerrahi planlandığında 7-10 gün süre beklemeye gerek yoktur.
Geçmiş olsun Ayşe
Teyze!
þ
Tarihin çok eski dönemlerinde Homo
sapiens (insan) denen bir canlı dünyaya geldi. Dünya; çok acımasız idi. Hayatta
kalmak için savaşmak ve gerektiğinde hızla kaçabilmek gerekiyordu.
þ
Bu nedenle insanoğlu SEMPATİK SİNİR
SİSTEMİ’ni daha etkili kullanması gerektiğini anladı. Hedef savaşmak veya
kaçmak idi.
þ
Çevreden gelebilecek saldırılara karşı
gözünü dört açması gerekiyordu. Bunu yapabilmek için ilk reseptörünü, yani
alfa1’i üretti. Alfa1 ile iris radial kasını kastı, midriazis oluşturarak,
görme alanını genişleterek çevresinde olup biteni izlemeye başladı.
þ
Savaşın ortasında miksiyon veya
defekasyon sorun oluşturuyordu, komik duruma düşürüyordu. Alfa1 reseptörleri
ile mesane ve anal sfinkter kaslarını kasabileceğini fark etti. Böylelikle iki
önemli problemden kurtulmuş oldu.
þ
Savaş sırasında vahşi hayvanların pençe
darbelerine maruz kalıyordu. Kanama ve hemorajik şok önemli problemler idi.
Cilt ve mukozada bulunan alfa1 reseptörler ile damarlarını kasabileceğini,
kanamayı sınırlayabileceğini, ayrıca vazokonstriksiyoni le kan basıncını
arttırabileceğini anlayınca işler yoluna girmeye başladı.
þ
Geceleri hava soğuktu. Örtünecek yorgan
yoktu. Uzun tüylerini ve kıllarını dikleştirebilirse ısı yalıtımını
sağlayabilirdi. İlk reseptörü (alfa1) bunu yapabilirdi, nihayetinde kasıcı
etkisi ile kıl köklerindeki düz kaslarını kasıp piloereksiyon oluşturabilirdi.
þ
Savaşmak veya gerekitğinde kaçabilmek
için çizgili kaslarının gücüne ihtiyacı vardı. Kas gücü için iyi bir perfüzyon
yani vazodilatasyon gerekiyordu. Bu gevşetici etkiyi genellikle kasıcı olan
alfa1 ile sağlamayacağını çok iyi biliyordu. Bu nedenle yeni bir reseptörünü,
beta’yı üretti.
þ
Beta, özellikle beta2 gevşetici etkisi
ile epey işe yarıyordu. Çizgili kas damarlarını gevşetiyordu, ayrıca mesane
detrüsörünü ve bağırsak düz kaslarını da gevşeterek miksiyon ve defekasyonun
daha iyi kontrol alınmasına katkı sağlıyordu. Uterusu gevşettiği için erken
dönem abortuslarını engelliyordu. Ayrıca kan şekerini yükselttiği için
(glukoneogenez, glikojenoliz, glukagon sekresyonu..) enerji ihtiyacını da
karşılıyordu.
þ
Alfa1 kalbinin kasılma gücüne (pozitif
inotropi) katkı sağlıyordu. Ancak bu yeterli değildi. Ayrıca kasılmak yetmiyor,
hızlanmak da gerekiyordu. İşte bu aşamada kalbi daha güçlü kasmak ve
hızlandırmak için (pozitif inotropi ve pozitif kronotropi) alfa1 gibi bir
numaralı beta1’ini kullanmaya başladı.
þ
Beta1 sadece kalpte değil aynı zamanda hipotansiyonu düzeltmek
için de işe yarıyordu, renin sekresyonunu belirgin bir şekilde arttırıyordu.
Kan basıncının artmasına katkı sağlıyordu.
þ
Kan şekerini beta2 arttırıyordu, ancak
savaş için glukoz yeterli değildi, lipid düzeyini de yükseltmek gerekiyordu.
Bunu (lipolizi) yapabilmek için metabolik etkilerin çoğundan sorumlu olan
beta’nın 3’ünü, yani beta3’ü üretti ve kullanmaya başladı.
þ
Savaş sırasında bir ara gözüne darbe
aldı. Hifeması gelişti. Görme alanı daraldı. Ön kamaradaki kanın hemen
temizlenmesi gerkeiyordu. Bunun için aköz humor’un sirkülasyonu artmalıydı.
Yani hem üretim hem de drenaj artmalıydı. Beta2 gevşetici etkisi ile siliyer
cisimin perfüzyonunu ve aköz humor’un üretimini sağlıyordu, ancak drenaja pek
bir katkısı yoktu. Drenaj; üretimden 180 derece farklı bir olaydı. Buna yapacak
reseptöründe bu şekilde 180 derece farklı yani alfa olması gerekiyordu. Madem 2
gözüm var, o zaman oldu olacak gözde herşey 2 olsun dedi ve aköz humor
drenajını alfa2 ile sağlamaya karar verdi.
þ
Alfa2 diğer tüm reseptörlerden farklı
idi. Herkes stimülasyon yaparken o inhibisyon yapıyordu (Gi). İnhibitör etkili
otoreseptör veya gerektiğinde heteroreseptör olabilirdi.
þ
Savaşlar sonucu ganimetler elde ettii.
Yani PARA’yı buldu. PARA; rahat ve huzur getirdi. Artık RAHATLAMAK ve SİNDİRMEK
için PARAsempatik sisteme ihtiyacı
vardı.
þ
Otuz-beş yaşında Mert Bey; halsizlik,
yorgunluk ve vücudunda hissettiği yaygın ağrı şikayetleri nedeniyle hastaneye
geliyor. Uykuya dalmada sorun yaşadığını son zamanlarda kilo kaybettiğini
söylüyor. Herhangi bir sistemik ilaç kullanım öyküsünün olmadığını söylüyor.
þ
Rutin laboratuvar tetkikleri
(biyokimya, hemogram, idrar tetkiki) normal sınırlarda geliyor. Mert Beye
fibromiyalji ve majör depresyon tanısı konuyor ve amitriptilin tedavisi
başlanmasına karar veriliyor. Ancak sonradan Mert Beyin dar açılı glokom
nedeniyle timolol ve brinzolamid kombinasyonu damla kullandığı öğrenilince,
amitriptilin tedavisinden vazgeçiliyor ve fluoksetin tedavisi başlanıyor.
þ
Mert Bey bir süre kontrole geldiğinde
kullandığı ilacın (fluoksetin) cinsel performansını olumsuz etkilemesi
nedeniyle ilacı bırakmak istediğini belirtiyor. Sonradan Mert Beyin aynı
zamanda sigara bırakmaya çalıştığı öğrenen psikiyatrist, fluoksetini kesip
bupropiyon tedavisine başlıyor ve önemli bir yan etki ile karşılaşılmıyor.
Gelin şimdi hep beraber Mert Bey
analiz edelim:
* Mert Beyin ilk değerlendirmesinde antidepresan ilaç
olarak amitriptilin seçilmesinin nedeni nedir?
+ Amitriptilin;
antihistaminik etki ile sedasyona neden olur. Hastanın uykuya dalmasını
kolaylaştırabilir.
+ Amitriptilin;
antihistaminik etki ile iştahı arttırır. Hastanın kilo kaybının sınırlayabilir.
+ Amitriptilin,;
analjezik etkiye sahiptir. Fibromiyalji gibi durumlarda tedaviye yardımcı
olabilir.
* Mert Beyde amiriptilin tedavisinden vaz geçilmesinin
nedeni nedir?
+ Amitriptilin,
antikolinerjik etkisi belirgin bir ilaçtır. Bu hastada midriyatik etki, açıyı
daha da daraltacğı için kontrendikedir.
* Antikolinerjik etkisi olan önemli ilaçlar kimlerdir?
+ Antidepresanlar
(trisiklik antidepresanlar), Antipsikotikler (özellikle tipikler ve atipiklerden klozapin ve olanzapin)
Antihistaminikler (özellikle birinci nesiller), Antiparkinson ilaçlar
(antikolinerjik antiparkinson ilaçları)
* Midriyatik etkili diğer ilaçlar kimlerdir?
+
Sempatomimetikler de midriyati etki oluşturur (Örnek: Amfetaminler, Kokain)
* Midriyatik etki; dar açılı glokomda her zaman
kontrendike midir?
+ Pupiller blok (irisin
lense yapışıklığı) yoksa kontrendikedir. Ancak pupiller blokta; irisi yapışık
olduğu lensten ayırmak için midriyatik etki istenen bir durum olabilir.
* Mert Beyin kullandığı ilaçlar (timolol ve brinzolamid)
göz basıncını nasıl düşürür?
+ Aköz humor’un
sentezini azaltır. Dar açılı glokomda; aköz humorun drenajı problemli olduğu
için, sentez inhibitörleri daha etkilidir.
+ Aköz humor’un
sentezinde iki önemli mediyatör: Beta2 reseptör ve karbonik anhidraz enzimidir.
+ Timolol; beta2
blokaj ile aköz humor’un sentezini inhibe eder.
+ Brinzolamid ise;
karbonik anhidraz enzim inhibisyonu ile aköz humor’un sentezini inhibe eder.
* Mert Beye fluoksetin başlanmasının başlıca nedenleri
neler olabilir?
+ Fluoksetin; en
uzun etkili SSRI grubu antidepresandır. Aktif metaboliti vardır. Günde tek doz
alınabilmesi hasta uyumunu arttırır.
+ Fluoksetin;
mikrozomal enzimleri inhibe edip ilaç etkileşim nedeni olabilir. Ancak Mert
Beyin başka ilaç kullanmıyor olması; bu riski ortadan kaldırmaktadır.
+ Serotonin'in
endojen analjezik etkisi vardır.
* Mert Bey’de fluoksetin neden seksüel aktivitede
bozukluk oluşturmuş olabilir?
+ SSRI’lar
(fluoksetin); serotonin üzerinden prolaktin senresyonunda artışa (galaktore,
amonore, infertilite, impotans) ve GnRH sekresyonunda inhibisyona neden olur.
* Mert Beyde en son bupropiyon tercih edilmesinin
nedenleri neler olabilir?
+ Bupropiyon;
nikotin bağımlılık tedavisinde kullanılan bir atipik antidepresan ilaçtır.
+ Bupropiyon;
serotoninde artışa neden olmadığı için seksüel disfonksiyona neden olmaz.
Geçmiş olsun Mert
Bey!
þ
Altmış-beş yaşında Kerem
Bey, hipertansiyon ve tip II DM nedeniyle 20 yıldır takip ediliyor.
Hipertansiyon için metoprolol ve hidroklorotiazid kombinasyonu kullanıyor.
þ
Geçirilmiş miyokard
infaktüs öyküsü ve aynı zamanda sistolik kalp yetmezliği olan Kerem Bey
isosorbid mononitrat kullanıyor.
þ
Diyabetus mellitus için
insülin ve klorpropamid kullanıyor. Ayrıca depresyon tedavisi için
tranilsipromin ve diş enfeksiyonu nedeniyle metronidazol kullanıyor.
þ
Doğum günü arkadaşlarıyla
kutlamaya karar veren Kerem Bey, öğlen yemeği sırasında ringa balığı, tavuk
ciğeri ve çikolata yiyor. Birkaç saat sonra şiddetli oksipital baş ağrısı ve
çarpıntı şikayeti ile acil servise getiriliyor. Kan basıncı 210/140 olarak
ölçülüyor. Hipertansiyonu intravenöz yoldan verilen sodyum nitroprussiyat ile
kontrol altına alınıp taburcu ediliyor.
þ
Güne kaldığı yerden devam
etmek isteyen Kerem Bey; akşam üstü yakın arkadaşları ile birlikte Kadıköy
Rıhtımdaki bir bara gidiyor. Arkadaşlarının ısmarladığı kırmızı şarap ve birayı
içtikten bir saat sonra aniden başlayan karın krampları, baş dönmesi, yüz
kızarması ve sıcak basması nedeniyle tekrar acil servise getiriliyor.
İntravenöz yoldan serum fizyolojik infüzyonu, ondansetron ve parasetamol ile
genel durumu düzelince taburcu ediliyor.
þ
Taburculuk sonrası eve
dönüyor. Ereksiyon problemi yaşadığı için nöbetçi eczaneye sildenafil almaya
gidiyor. Ancak eczacı kalfası kendisine daha avantajlı olduğunu söyleyerek
tadalafil satıyor. Tadalafilden bir tablet içiyor ve yarım saat sonra şiddetli
çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve soğuk terlemesi gelişen Kerem Bey
tekrar acil servise getiriliyor. Kan basıncı 60/0 olarak ölçülüyor. Kerem Beye
hızla intravenöz sıvı replasmanı ve midodrin veriliyor. Sabaha karşı genel
durumu düzelen Kerem Bey taburcu ediliyor.
GELİN ŞİMDİ HEP BERABER KEREM BEYİ
ANALİZ EDELİM:
*
Kerem Beydeki impotansın nedeni ilaç kullanımına bağlı oabilir mi?
+ Olabilir. Beta blokörler (metoprolol) ve
tiazid türevi diüretikler (hidroklorotiazid) impotans nedeni olabilir.
* Bu
hastada hipertansiyon tedavisi için metoprolol tercih edilmiş olmasının özel
bir nedeni var mı?
+ Var. Geçirilmiş MI öyküsü olan sistolik kalp
yetmezlikli hastalarda bazı beta blokörlerin (karvedilol, metoprolol,
bisoprolol, nebivolol) sağkalımı arttırdığı gösterildi.
* Bu
hastalarda sağkalımı arttırabilen diğer ilaçlar hangileridir?
+ ACE inhibitörleri, Anjitensin reseptör
blokörleri, Hidralazin+Nitrat kombinasyonu, Sakubitril
*
Kerem Beyin öğle yemeği sonrası genel durumunun kötüleşmesinin nedeni ne
olabilir?
+ Tiramin intoksikasyonu
*
Tiramin içeren yiyecekler hangileridir?
+ Ringa balığı, tavuk ciğeri, çikolata, bira,
fermante soslar, kırmızı şarap
*
Tiramin intoksikasyonunu tetikleyen ilaç kimdir?
+ Nonselektif MAO inhibitörü olan
trasilsipromin
*
Tiramin intoksikasyonunda temel problem nedir?
+ Kan basıncının yükselmesi ve oksipital baş
ağrısıdır
*
Sodyum nitropurussiyad kan basıncını nasıl düşürür?
+ Metabolizması sonucu ortaya çıkan nitrik
oksit (NO), soluble guanilil siklazı uyarır. Artan cGMP; protein kinaz G
üzeriden miyozin hafif zinciri defosforile edip damarların gevşemesine neden
olur.
*
Kerem Beyin barda genel durumunun kötüleşmesinin nedeni ne olabilir?
+ Alkol alımına bağlı disülfiram reaksiyonu
*
Disülfiram reaksiyonunu tetikleyen ilaçlar hangileri olabilir?
+ Sülfonilüre grubu antidiyabetiklerden
klorpropamid ve antibiyotik olan metronidazol
*
Kerem Beyde diş enfeksiyonu için metronidazol kullanılmasının özel bir nedeni
var mı?
+ Var. Metronidazol’un özellikle ve sadece
anaerobik etkinliğe sahip olmasıdır.
* Peki
sadece aerobik etkinliğe sahip olan antibiyotikler var mıdır?
+ Vardır. Mesela aztreonam ve
aminoglikozidler.
*
Eczacı kalfasının sildenafil yerine tadalafil’i önermesinin nedeni ne olabilir?
+ Talalafil; daha uzun etkilidir, mavi
diskromatopsi yapma ihtimali düşüktür, ayrıca yağlı yiyecekler ile absorbsiyonu
azalmadığı için etkisi daha hızlı ortaya çıkar.
*Sildenafil
veya tadalafil; ereksiyona nasıl yardımcı olur?
+ Fosfodiesteraz V’i inhibe ederek cGMP
yıkımını engeller, vazodilatatör etki ile korpus kavernozumda kan birikmesine
ve ereksiyona yardımcı olur.
*
Sildenafil’in daha yüksek ihtimal ile mavi diskromatopsi yapmasının nedeni
nedir?
+ Aynı zamanda retinada bulunan fosfodiesteraz
VI’yı da güçlü bir şekilde inhibe etmesidir.
*
Tadalafil alımı sonrası Kerem Beyde şiddetli hipotansiyon gelişmesinin nedeni
nedir?
+ Nitroprussiyat ve isosorbid mononitrat gibi
nitrovazodilatatörlerin ürettiği cGMP’nin yıkımının engellenmesi ve buna bağlı gelişen
aşırı vazodilatasyondur.
* Bu
hastalarda tedavi amacıyla yapılması gereken nedir?
+ Hipotansiyonun düzeltilmesi gerekir. Bu
amaçla intravenöz mayi ve vazopressör ajanlar (mesela alfa1 agonist: midodrin)
verilebilir.
Geçmiş olsun Kerem Bey!